Nombre: 

Apellidos: 

DNI: 

(00000000X)

Sexo: 

Fecha de Nacimiento: 

(DD/MM/YYYY)

Categoría: 

Dirección: 

CP: 

Población: 

Provincia: 

Pais: 

Teléfono: 

E-Mail: 

Equipo: 

¿ Está federado en montaña ?: 

Federación regional a través de la cual se ha federado: 

Modalidad del seguro de la licencia federativa: 

Asociación o Club a través del cual se he federado: 

¿ Como se ha enterado de la existencia de la carrera ? 

   

Pago Inscripción: 18 € para federados y 23 € para no federados hasta el 11 de Julio y 25 € los federados y 30 € los no federados a partir del 12 de Julio, en CajaBurgos en la cuenta del Club Montañeros de Pradoluengo nº: 2018/0086/12/3020002986 o en Banesto nº: 0030/6011/12/0000062271


En caso de no poder enviar los datos a través de este formulario, remitir el boletín de inscripción a:
Correo Electrónico: info@cmpradoluengo.org
Correo Ordinario:
Club Montañeros de Pradoluengo
C/ José Antonio 35-2º
09260 – Pradoluengo
(Burgos)

Para mas información: Pagina Web http://www.cmpradoluengo.org/